УТВЕРЖДАЮ
                                                                                     Главный врач 
                              ГБУЗ «Городская поликлиника № 3                                                       г.  Новороссийска»  МЗ КК
_____________________ Иванчишин Л.А.
«      » _________________ 20       год 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

        Я, гражданин(ка) ____________________________________________ 
__________________________________________________________________
ознакомился (ась) с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в _Краснодарском крае_области (крае, республике)», об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи информирован(а).
Мне разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи.
Я ознакомлен с тем, что могу получить аналогичную медицинскую помощь  также в других медицинских организациях на других условиях.
Своей подписью я подтверждаю свое желание на получение платных  медицинских услуг в данной медицинской организации  ГБУЗ «Городская поликлиника № 3   г.  Новороссийска»  МЗ КК .                   

Дата______________20    г.

Подпись_____________